Signalement COVID-19 – Service de Santé Université (SSU)

Vous avez été testé.e positif.ve à la COVID-19 ?

Ce formulaire est destiné à vous signaler auprès d’un personnel médical du service de santé universitaire.

Signalez-vous DÈS QUE POSSIBLE auprès du SSU via le formulaire ci-dessous.

Vous serez alors contacté.e par un personnel médical du service de santé pour une évaluation de votre situation.

Nom

Prénom

Nom de famille

Adresse électronique*

Numéro étudiant*

Numéro de Sécurité Sociale*

Numéro de téléphone*

Date du test*

Campus Fréquenté*

Logement CROUS*

Résultat test*

Avez-vous été en contact avec un cas positif confirmé sans le respect des mesures barrières au sein de l’université ? (dans le cadre de votre vie sur les campus : temps de repas, temps de pause, activités sportives dans le cadre des enseignements) *

Oui

Non

Filière*

Année cursus*

Données*

J’accepte que les informations recueillies sur ce formulaire soient enregistrées dans un fichier informatisé par le service de santé universitaire (SSU) pour la gestion des suspicions d’exposition au virus COVID-19 afin de protéger les personnels, étudiants et public. La base légale du traitement est le consentement. L’ensemble des personnels du service de santé des étudiants est engagé, par signature d’une charte interne, par le respect du secret médical et de la confidentialité des données. Les données sont conservées de manière sécurisée par l’Université Lyon 1 jusqu’à la fin de l’année universitaire 2020-21. Au-delà, elles seront définitivement supprimées, et aucune copie ne sera gardée. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Pour exercer ces droits, ou pour toute question sur le traitement de vos données dans le cadre de ce dispositif, vous pouvez contacter le service chargé de ce traitement à l’adresse mail suivante mail, ou le délégué à la protection des données mail.

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