Formulaire aménagement d’études et d’examens – Service de Santé Université (SSU)

Vous êtes étudiant.e et nécessitez des aménagements d’études et/ou d’examens dans le cadre d’une situation de handicap ? Le Service de Santé Universitaire et la Mission Handicap vous accompagne afin d’adapter au mieux votre environnement universitaire pour votre réussite.

Nom

Prénom

Nom de famille

Adresse électronique*

Numéro étudiant*

Numéro de téléphone

Campus Fréquenté*

Filière*

Année cursus*

Aménagement antérieur

Documents médicaux*

Fiche de liaison Mission Handicap*

Merci d’indiquer vos besoins d’aménagement pour cette année universitaire.*

Merci également de prendre au préalable contact avec la mission handicap pour votre inscription administrative : 04 72 43 14 77 / mission.handicap@univ-lyon1.fr

Votre dossier sera transmis au médecin référent. Il vous recontactera par téléphone ou par mail pour vous notifier son avis. Celui-ci sera transmis à la mission handicap afin que le Président valide l’avis.

Toutes consultations se fera en « téléconsultation » sauf demande motivée de l’étudiant ou du médecin.

Données*

J’accepte que les informations recueillies sur ce formulaire soient enregistrées dans un fichier informatisé par le service de santé universitaire (SSU) pour la gestion des aménagements d’études et d’examens. La base légale du traitement est le consentement. L’ensemble des personnels du service de santé des étudiants est engagé, par signature d’une charte interne, par le respect du secret médical et de la confidentialité des données. Les données sont conservées de manière sécurisée par l’Université Lyon 1 jusqu’à la fin de l’année universitaire en cours. Au-delà, elles seront définitivement supprimées, et aucune copie ne sera gardée. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Pour exercer ces droits, ou pour toute question sur le traitement de vos données dans le cadre de ce dispositif, vous pouvez contacter le service chargé de ce traitement à l’adresse mail suivante mail, ou le délégué à la protection des données mail.

Ce champ devrait être laissé vide